Péče o kojence ve věku od 4 do 8 měsíců

Projevy dítěte a jeho duševní a tělesný vývoj

            Ve čtyřech měsících má již kojenec pravidelný rytmus bdění a spánku, v jídle noční pauzu a pravidelné intervaly mezi krmením ve dne. Rozeznává intonaci hlasu, na cizí osoby může reagovat pláčem. Svou spokojenost dává najevo úsměvem, snaží se navazovat kontakt hlasem. Do šestého měsíce vyslovuje samohlásky, koncem šestého měsíce slabiky (ma, ba), které později zdvojuje (má-ma).

            V tomto období poskytujeme dítěti dostatek vhodných hraček ke hře a k pozorování, při přebalování a při koupání je necháváme chvíli rozbalené. Opakujeme říkadla a jednoduché básničky. V sedmém měsíci již dítě reaguje na slova a můžeme s ním hrát jednoduché hry - "paci-paci", "jak je veliký". V osmém měsíci začíná chápat hru s druhým člověkem - "berany, berany duc", "schovávání za plenkou". Své potřeby a přání vyjadřuje ukazováním rukou, charakteristickými pohyby či zvuky.

Výživa

a) kojené děti

            Kojení je i mezi čtvrtým a osmým měsícem stále nejhodnotnější výživou.

            V pátém měsíci, po výlučně mléčné stravě, nastává čas prvních příkrmů. Zeleninové, obilné či ovocné příkrmy jsou určeny nejen ke zpestření mléčné výživy, ale i k tomu, aby si na ně organismus zvykl právě v té době, která je k tomu vhodná.

            V doporučeních pro zavádění příkrmů mezi čtvrtým a šestým měsícem došlo v posledních letech k poměrně zásadní změně. Zatímco lepek a slepičí vejce (hlavně bílek) byly dříve pokládány za příčinu časné alergie a jejich zavádění bylo oddalováno až do druhé poloviny prvního roku života, v současnosti se naopak doporučuje jejich zařazení do jídelníčku již od čtyř měsíců. Současná doporučení jsou v souladu s evropskou nutriční komisí při Evropské společnosti pro pediatrickou gastroenterologii, hematologii a výživu, ale i s americkým výborem pro výživu při alergologické a imunologické sekci Pediatrické akademie.

            Ukázalo se, že oddálení nemléčných příkrmů nevede ke snížení výskytu potravinových alergií. Naopak, období mezi čtvrtým a šestým měsícem života je jakýmsi "imunologickým oknem" ve kterém je setkání organismu s takzvanými potravinovými alergeny žádoucí. Je-li lepek a bílek zaváděn do potravy právě v tomto "unikátním" období, zvyšuje se naděje na přijímání lepku a bílku bez alergické reakce i v budoucnosti.

Osobní poznámka: Teorií "Imunologického okna" se řídíme v několika posledních letech. Osobně se mi jeví jako rozumná a při tomto způsobu zavádění potencionálních alergenů nepozoruji vyšší počet potravinových alergií. Přesto není v současné době zcela jednota ani mezi odbornými společnostmi, zdůrazňuje se individuální hledisko a vyzrálost jednotlivých kojenců. Doporučuji proto řídit se v otázce zavádění nemléčných příkrmů názorem ošetřujícího dětského lékaře.

            Stále však platí, že v prvních čtyřech měsících věku je nejlepší a jedinou potravou pro kojence mateřské mléko.

            Ještě u půlročního dítěte by mléko mělo tvořit 80 % stravy, a to jak u dětí kojených, dokrmovaných, tak krmených mléčnými formulemi. Postupně je však třeba připravovat miminko na příjem tužších pokrmů.

            Od počátku pátého měsíce je možné přidat moučné výrobky - piškoty, jíšku, eventuálně kaši na noc.

            Dětem bychom měli podávat širokou škálu zdravých potravin, a to i těch, které sami nemáme rádi. Ukazuje se, že později bude dítě dávat přednost těmto potravinám před těmi, která mu v tomto období nabízena nebyla. Ne vždy je nové jídlo přijímáno bez výhrad. Někdy mu musíme nabídnout jídlo mnohokrát, než je přijme. Potraviny by měly obsahovat všechny čtyři základní skupiny potravin - maso, ovoce, zelenina a obilné výrobky.

            Od počátku pátého měsíce začínáme také nekojeným dětem podávat zeleninový předkrm, a to vždy několik lžiček před polední dávkou mléka. Dávku postupně zvyšujeme, až zeleninový předkrm, resp. později zeleninová polévka, tuto dávku mléka zcela nahradí. Do polévky přidáváme dvakrát až třikrát týdně libové maso, dvakrát týdně polovinu žloutku, který převaříme a pokaždé jednu až dvě lžičky rostlinného oleje. V této době dokáží již některé děti jíst dobře ze lžičky.

            Polévku nesolíme, nekořeníme. Pokud nepoužíváme k přípravě zeleninového předkrmu vlastní zeleninu, ve které jsme schopni hlídat obsah dusičnanů, je někdy výhodnější používat průmyslově vyráběné příkrmy. Je u nich velmi bedlivě sledována jakost a máme jistotu, že neobsahují nadměrné množství dusičnanů, které jsou pro nejmenší kojence velmi závadné.

b) nekojené děti

            Uměle živenému či přikrmovanému dítěti podáváme nejméně do čtvrtého měsíce výhradně takzvané počáteční adaptované mléko. Od pátého měsíce by měl být kojenec krmen mlékem, které je pro tento věk určeno. Není to rozhodně mléko kravské z krabic či láhví. V současné době jsou již sušená adaptovaná mléka srovnatelná kvalitou, mírně se liší svým složením a cenou. Ne každému dítěti chutná sušené mléko, které mu podáme, v takovém případě můžeme vyzkoušet mléko jiné značky.

            Podávání příkrmů by mělo začít v době, kdy výlučně mléčná strava již nedokáže pokrýt výživové potřeby dítěte. Je to většinou kolem ukončeného 4. - 6. měsíce věku. I tak ale mléko stále zůstává nejdůležitější součástí jídelníčku a doporučená denní dávka mléka je přibližně 1000 ml.

            Miminku postupně nahradíme jednu dávku mléka příkrmem a nadále podáváme 5 dávek mléka za den, každá v množství cca 200 ml. Stejně postupujeme i v případě druhého příkrmu. Jestliže kojenec nevypije najednou 200 ml mléka, nevadí to, můžeme mu mléko podat častěji, v menším množství. Rozestup mezi krmeními však ponecháváme, je-li to možné, alespoň dvě hodiny, aby mohlo dojít k dobrému strávení předchozí porce v žaludku. V dalších měsících je stále větší část denní dávky mléka nahrazována příkrmy. Přitim však pamatujeme na to, že bychom denní dávku 1000 ml mléka neměli příliš snižovat.

            Příkrmy u nekojených dětí jsou stejné, jako u dětí kojených: Od počátku pátého měsíce je možné přidat moučné výrobky - piškoty, jíšku, eventuálně kaši na noc. Zavádění lepku ještě během kojení redukuje riziko vzniku celiakie.

             Od pátého měsíce začínáme podávat zeleninový předkrm, a to vždy několik lžiček před polední dávkou mléka. Dávku postupně zvyšujeme, až zeleninový předkrm, resp. později zeleninová polévka, tuto dávku mléka zcela nahradí. Do polévky přidáváme dvakrát až třikrát týdně libové maso v dávce 100 gramů (váženo v syrovém stavu), druhy masa bychom měli být střídat. Nejvhodnější je vzhledem k obsahu železa maso hovězí. Dvakrát týdně přidáváme do polévky polovinu žloutku, který převaříme a pokaždé jednu až dvě lžičky rostlinného oleje. V této době dokáží již některé děti jíst dobře ze lžičky.

            Při postupném zavádění tužších pokrmů, bychom neměli kojeným ani nekojeným dětem nabízet více různých jídel současně. Snáze tak poznáme, co organismus dítěte hůře snáší, nebo na co má případně alergii. Pokud nabízíme tři až pět dnů nové jídlo během dopoledne, můžeme ho přesunout na odpoledne a dopoledne nabízet jídlo nové. Později můžeme původně dopolední jídlo podávané nyní odpoledne přesunout zpět na dopoledne.

             Pokud kojenci nové jídlo nezachutná hned napoprvé, neznamená to, že ho bude odmítat stále. Můžeme ho nabídnout připravené jiným způsobem, třeba s přidáním kuřecího masa do oblíbeného zeleninového pyré. I tak je někdy třeba nabízet kojenci nové jídlo opakovaně, než ho přijme. Vyčkáme přitom pár dnů, není vhodné nabízet odmítnuté jídlo během dalšího krmení.

            Od šestého měsíce podáváme dětem jako svačinu ovoce, od osmého měsíce ho můžeme smíchat s čerstvým bílým jogurtem. Tvaroh podáváme dětem až od 1 roku věku, a to spíš smetanový, než odtučněný.

            Z vitamínů přidáváme pouze 1- 2 kapky vitamínu D denně, stejně, jako tomu bylo ve věku od 3. týdne do 4. měsíce

            Děti krmíme rozumně, již v tomto věku mohou vznikat základy obezity. Zásadně nesolíme a nekořeníme, zbytečně nesladíme. Pro přípravu jídla volíme čerstvé nebo mražené ovoce, zeleninu či libové maso, které je zdrojem železa. Vyhýbáme se konzervované zelenině, masu nebo rybám kvůli vysokému obsahu soli.

            V osmém měsíci se dítě napije z hrnečku, který mu přidržujeme. Tekutiny k pití, ať je to ovocný čaj či voda, zásadně nesladíme. I malé množství cukru zvýší dítěti glykémii (hladinu krevního cukru) na takovou hodnotu, že signály z prodloužené míchy (kde je centrum pro hlad) informují dítě o tom, že není třeba jíst. Sladké nápoje vedou u řady dětí postupně k nechutenství. Cukr dítě běžně přijímá v podobě škrobů z pečiva, a tak ho má dost. Jediná výjimka je u nemocného dítěte, které zvrací. V té době naopak lehce vstřebatelný cukr potřebuje.

Tělesná aktivita

            Ve čtvrtém měsíci již dítě dobře pohybuje hlavou. Převrací se ze zad na bříško a obráceně. V leže na zádech si hraje s rukama a sahá po předmětech kolem sebe.

            V pátém měsíci si chytá rukama nohy. Ruce i nohy si strká do úst. Otáčí se za zdroji zvuku. Předměty uchopuje všemi prsty do hrsti, podáváme-li dítěti prsty, uchopí je a udrží se, táhneme-li je do sedu.

            V šestém měsíci se začíná přitahovat i do stoje a samo se vzepře na nohách. Předměty si překládá z ruky do ruky.

            V sedmém měsíci většinou již dobře a pevně sedí. Na břiše se zvedá na všechny čtyři končetiny a houpá se na kolínkách. Většina dětí začíná lézt.

            V osmém měsíci dovede stát s oporou. Při stoji přenáší váhu z nohy na nohu. Předměty uchopuje s palcem v opozici proti ostatním prstům.

Zdravotní ohrožení

            Kojence chráníme před infekcemi, vyloučíme z jeho blízkosti nemocné osoby, vyvarujeme se pohybu ve špatně větraných, nebo zakouřených prostorách. Kolem šestého měsíce začíná již u některých dětí prořezávání zubů. To může být někdy spojeno s teplotami, nebo řidšími a častějšími stolicemi. Děti mohou být mrzuté, hůře spí. Hovořili jsme o tom v kapitole Nejčastější otázky v ordinaci.

            Důležitá je ochrana před úrazy. Nebezpečné pády jsou z neuzavřené postýlky, či ze stolu, dítě nenecháváme nikdy bez dozoru. Vyvarujme se možnosti popálení nebo opaření, ke kterému může dojít stržením nádoby nebo hrnečku s horkou tekutinou s desky kuchyňské linky, nebo se stolu po stažení ubrusu. U lezoucích kojenců může dojít k úrazu elektrickým proudem, proto nízko umístěné zásuvky nenecháváme v domácnosti bez ochranných krytů. Vhodné jsou i kryty na ostré hrany nábytku. Pozor na zásuvky u stolů a skříněk, jsou i případy poranění na hlavě vytaženou a vypadlou zásuvkou. Hračky by neměly obsahovat drobné kuličky nebo korálky, které může dítě spolknout, vdechnout, zasunout si do nosu či do ucha.

Při koupání ho také pečlivě hlídáme. Postýlku používáme dostatečně hlubokou, s úzkými svislými příčkami. Polštář kojencům nedáváme, bráníme ho tím nejen proti udušení, ale i vzniku deformit páteře. Kočárek slouží zejména k pobytu venku. Automobilové sedačky jsou určeny k převozu dětí autem, nejsou vhodné pro delší, pasivní sezení doma.

Očkování

            Další dávky hexavakcíny jsou nutné k tomu, aby si organismus vytvořil takové hladiny protilátek, které by ho ochránily před infekcí i ve vyšším věku. V období mezi čtvrtým a pátým měsícem se zpravidla očkuje druhou dávkou hexavakcíny. Rizika vakcinace jsou podle mého názoru opravdu menší, než rizika nemocí a zejména komplikací těch nemocí, proti kterým se očkuje.

Další rady

            Dodržujeme čistotu při ošetřování dítěte a při přípravě stravy. Nádobí na vaření a zejména servírování by mělo být užíváno jen pro děti (vlastní talířek, lžička, hrníček). Zda koupeme dítě jednou denně, či za dva dny, závisí na tom, jak moc chlorovaná voda vysušuje kůži. Pokud dítěti nevadí, není důvod každodenní rituál koupání, který má většina dětí ráda, omezovat. Koupání ve vaničce je pro kojence podobným zážitkem, jako plavání v bazénu. Pokud však dítěti vadí chlorovaná voda, můžeme ho doma po koupání opláchnout odstátou vodou či vodou balenou, jak jsme o tom mluvili v článku o ekzému.  Doma také dítě při koupání neprochladne tolik, jako v bazénu. Postupné otužování opláchnutím chladnější vodou je vhodné, nemělo by však být pro kojence nepříjemné. Více se problematice věnujeme v článku Plavání kojenců v kapitole "Nejčastější otázky v ordinaci".

            Denní režim dítěte volíme podle jeho potřeb, jídla a spánku. Dopřejeme mu dostatek pohybu na čerstvém vzduchu, v létě ho chráníme před prudkým sluncem, ale s výší ochranných filtrů v opalovacích krémech to nepřeháníme, sluneční paprsky dítě potřebuje k vytváření vitamínu D. Osobně si myslím, že je lépe potřít dítě krémem s průměrným filtrem kolem čísla 16 (osvědčil se mi např. Daylong 16, který je neparfémovaný, dobře se roztírá a kůže po něm není mastná) a dítě nenechávat dlouho na přímém slunci. Odraženými slunečními paprsky se dítě hezky opálí a nehrozí spálení kůže. Oblečení nesmí dítě tlačit, nebo mu bránit ve volném pohybu. Volíme ho podle roční doby, podle okolní teploty. Neoblékáme zbytečně teple. Ne každé "studené ruce" jsou známkou prochladnutí.

Problémy, se kterými se mohou rodiče u dítěte během nemoci setkat, jsem shrnul do své knížky "Maminko, není mi dobře", kterou vydalo nakladatelství Vašut v roce 2019. Knížka i její aktualizované dotisky jsou dostupné v běžné knižní distribuci. Zabýval jsem se v ní jak postupy lékařskými, tak i radami, jak v pediatrii využívat léky přírodní.

S velkou radostí Vám mohu říci, že nakladatelství Vašut překročilo letos v létě hranici jedenáct tisíc výtisků knížky "Maminko, není mi dobře" prodaných v síti prodejen Kanzelsberger či u jiných prodejců. Knížka není pro mě zdrojem zisku, ale byla psána se snahou poskytnout rodičům vše, co jsem se za čtyřicet let v ordinaci naučil. Nejde o knížku pro mediky, ale naopak, je určena rodičům. Proto se v ní zabývám v jisté míře i alternativními způsoby léčby, či dobrými radami našich babiček.

Informace o léčbě případné koronavirové nákazy najdete v knížce v kapitole "Chřipka". Covid 19 není sice chřipka, příznaky má Covid 19 velmi široké a zejména postinfekční průběh může být jiný,  ale veškerá léčebná a epidemiologická opatření, která provádějí rodiče doma během onemocnění Covidem 19, se s léčbou chřipky shodují. A to včetně podávání léků alternativních a bylinných.

Nemusíte si knížku kupovat, byť je v běžné distribuční i internetové síti. Stačí, když si ji od někoho vypůjčíte. Najdete v ní však mnoho rad, s pomocí kterých si s nemocemi poradíte mnohdy i sami, aniž byste museli do ordinace či na LSPP. Zejména léčbě kašle jsem věnoval velkou pozornost, protože se stále setkávám s chybným podáváním antitussik - léků tlumících kašel, nebo diety při dětském průjmu.

Zkrácené verze o přístupu k běžným nemocem i k domácí léčbě, o kterých píši v knížce, jsem uložil i sem, na náš ordinační web. pod jednotlivými příznaky či diagnózami.

Na knížce spolupracovalo 12 konzultantů a 3 recenzenti, vše renomovaní lékaři jak praktičtí, tak někteří přednostové z klinik FN.  Vydalo ji zmíněné nakladatelství Vašut. Jsem velmi rád, že tak díky knížce můžeme rodičům poskytnout vodítko k tomu, jak přistoupit k příznakům nemocí v době, kdy není možno zajít ke svému praktickému dětskému lékaři. Věřím, že snad knížka bude pro rodiče i nadále užitečnou pomůckou. Na náš web postupně přidávám některé z článků v přiměřeném rozsahu (zatím zde máme léčbu horečky, některé poznámky k očkování, několik zajímavostí ke genetice, informace pro rodiče novorozenců a další).

Knížka by měla sloužit pro řešení nejběžnějších dětských potíží v době, kdy nejsme k dispozici. Třeba tak ušetříte za návštěvu LSPP, protože si ověříte, že Váš způsob léčby dítěte je správný.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------